Aumento da Fraude nos planos de Saúde – Consequências para a mutualidade

De acordo com notícias divulgadas recentemente, o pedido do reembolso de despesas por parte dos beneficiários dos planos de saúde passou de 6 bilhões, em 2019, para 11 bilhões, em 2022, levando as operadoras a desconfiarem de possíveis fraudes nos pedidos de reembolso apresentados.

Investigações apontam fraudes variadas como, por exemplo, recibos apresentados envolvendo beneficiários, médicos e laboratórios, seja pelo fracionamento do valor da consulta, seja pela apresentação de gastos sobre consultas e exames que não se realizaram, ou ainda a utilização do convênio por terceiros estranhos ao contrato, através do empréstimo da carteirinha, entre outros.

Os planos de saúde são regidos pelo mutualismo, ou seja: todos os participantes que estão expostos aos mesmos riscos contribuem mensalmente para a formação de um fundo comum, o qual é utilizado para atendimento aos sinistros (eventos cobertos pelo plano contratado).

Quando o índice de fraudes aumenta, este impacta diretamente na composição dos valores dos planos de saúde, ou seja: os fraudadores se beneficiam e os beneficiários pagam pelo prejuízo.

Detectada a fraude, a primeira consequência direta é a rescisão unilateral do contrato pela operadora do plano de saúde, mas outras medidas podem ser tomadas, como a instauração de inquérito policial e ações cíveis contra os fraudadores, visando a recuperação dos valores pagos. Ainda, havendo a participação de colaboradores internos das operadoras, o reflexo imediato são as demissões por justa causa.

Evidente que a mutualidade é a principal prejudicada e cabe a cada beneficiário dos planos de saúde zelar pelo cumprimento de suas obrigações contratuais.

Coluna digital desenvolvida pelos especialistas em Direito Securitário do Reis Advogados.

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